附件1

望城区行政执法监督联系点申请（推荐）表

单位名称
单位地址
所属行业：
单位

负责人	姓名：	政治面貌：
职务：	联系方式：
联络员	姓名：	政治面貌：
部门及职务：	联系方式：
单位

情况

简介
申请

单位

承诺	承诺：

1.无规定的不能或不宜选定为行政执法监督联系点的情形；

2.以上所填内容属实，并愿意承担相应的法律后果；

3.如能够选定为行政执法监督联系点，将忠诚勤勉履职，严格依法办事，自觉遵守各项规章制度。

负责人签名： （申请单位盖章）

年 月 日

推荐

单位意见

（推荐单位盖章）

年 月 日

（“单位自荐”、“定向特邀”的此项无需填写）
行政执法监督机构意见

（盖章）

年 月 日
说明：申报表电子版、PDF版请发送至710244405@qq.com