附件

长沙市困难重度残疾人集中照护申请审批表

（参考样式）

申请时间：

申请人信息
申请人
姓 名
性别
户籍
出生

年月
身份证号
残疾人证号
残疾类别
残疾
等级
低保

身份	全家低保 （ ）
单人低保 （ ）
联系电话
住址
监护人	姓名
身份证号
与申请人关系
联系电话
一卡通信息
一卡通持卡人

姓名
与申请人

关系
开户行
卡号
我承诺符合困难重度残疾人集中照护对象资质条件，无暴力倾向、无传染病、无精神疾病，以及其他不适宜集中照护的情形，自愿申请入住集中照护机构并按合约缴纳费用。

申请人（或监护人）签字：

年 月 日
乡镇人民

政府（街道办事处）

审核意见

受理( 驳回( 理由：

负责人： 盖章：

年 月 日
县级残联

审核意见

同意( 不同意( 理由：

负责人： 盖章：

年 月 日
县级民政

部门备案

接收时间：

负责人： 盖章：

年 月 日
备注：此表一式三份，分别由县级残联、民政部门、服务机构各存一份。

长沙市残疾人联合会办公室 2025年3月13日印发